Переливание плазмы пробы

Тесты по хирургии. Вопросы переливание крови.

Вопросы переливание крови

  1. Биологическая проба проводится путем струйного или быстрого капельного переливания трансфузионной среды: трехкратно помл с интервалом в 3 5 минут

Оглавление:

  1. Больному во время плановой операции в условиях эндотрахеального наркоза потребовалась трансфузия донорской эритроцитарной массы. Какие из перечисленных мероприятий не будет проводить врач перед началом трансфузии? контрольное определение резус-принадлежности больного определение резус-принадлежности донорской эритроцитарной массы биологическую пробу
  1. Проба на индивидуальную совместимость по резус фактору проводится: при комнатной температуре в присутствии 33 % полиглюкина
  1. После трансфузии контейнеры или флаконы с остатком трансфузионной среды подлежат: хранению в холодильнике при температуре +4 С в течение 48 часов
  1. Перед переливанием любой эритроцитсодержащей среды врач обязан провести: контрольное определение группы крови больного и донора биологическую пробу определение резус-принадлежности донора пробы на совместимость по группе крови системы АВО и резус фактору
  1. Перед переливанием плазмы врач обязательно проводит: оценку пригодности плазмы для переливания, биологическую пробу
  1. Перед переливанием плазмы врач обязательно проводит: оценку пригодности плазмы для переливания, биологическую пробу
  1. Контрольное определение врачом группы крови больного и донора непосредственно перед гемотрансфузией проводится: двумя сериями стандартных гемагглютинирующих сывороток
  1. После трансфузий несовместимой крови и эритроцитной массы могут развиться осложнения, кроме: апноэ
  1. Какие изменения сердечного ритма наиболее часто могут возникать после трансфузий несовместимой крови и эритроцитной массы? тахикардия
  1. Псевдоагглютинация эритроцитов обусловлена: склеиванием эритроцитов в «монетные столбики»
  1. Гемотрансмиссивным путем может передаваться: сифилис гепатит С вирус иммунодефицита человека
  1. С целью дифференциации истиной и ложной агглютинации эритроцитов при определении группы крови методом стандартных сывороток следует: добавить к пробе физиологический раствор воспользоваться микроскопом
  1. Проба на индивидуальную совместимость по резус фактору экспресс методом проводится: при комнатной температуре в присутствии 33% полиглюкина
  1. На протяжении первых двух часов после окончания гемотрансфузии необходимо наблюдать за больным и: регистрировать почасовую температуру измерять пульс и артериальное давление оценить объем и цвет первой порции мочи
  1. При наличии экстренных показаний для гемотрансфузии и отсутствииодногруппной донорской крови или эритроцитной массы можно провести: переливание до 500 мл эритроцитной массы любой резус принадлежности O(I) , A(II) или B(III) групп резус положительному реципиенту с группой крови AB() переливание до 500 мл О(I) резус отрицательной крови любому реципиенту переливание О(I) резус отрицательных отмытых эритроцитов реципиенту с лю- бой группой крови, независимо от резус принадлежности.
  1. Какие осложнения могут возникать в случае быстрой трансфузии большого объема иммунологически совместимой консервированной крови? острое расширение сердца метаболический ацидоз судороги
  1. Назовите наиболее частое осложнение при переливании больших доз полиглюкина: гипокоагуляция, кровотечение
  1. Какие трансфузионные препараты лучше устраняют нарушения микроциркуляции? реоглюман реополиглюкин
  1. Какие кровезаменители обладают наиболее выраженным дезинтоксикационным действием? гемодез, неогемодез
  1. Какие начальные клинические симптомы, связанные с переливанием крови, несовместимой по системе АВО? боли в животе, мышцах, голове появление озноба или чувства жара

25.Сколько необходимо выполнить индивидуальных проб на совместимость при гемотрансфузиях?три

Переливание плазмы пробы

При переливании крови врач обязан выполнить следующие действия:

1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез.

2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.

3. Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить ее годность.

4. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.

5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.

6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

7. Провести биологическую пробу.

8. Произвести гемотрансфузию.

9. Заполнить документацию.

СБОР ТРАНСФУЗИ0Л0ГИЧЕСК0Г0 АНАМНЕЗА

Необходимо выяснить у пациента, знает ли он свою группу и резус-фактор (используются как дополнительные сведения), были ли в прошлом переливания крови и ее компонентов, не было ли при этом каких-либо осложнений. У женщин необходимо выяснить наличие беременностей и их осложнений (особенно у резус-отрицательных женщин).

МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ГОДНОСТИ КРОВИ

При визуальном контроле необходимо отметить:

■ Кровь должна быть разделена на три слоя (внизу красные эритроциты, выше узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними — желтая прозрачная плазма).

■ Плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз).

Если при макроскопической оценке хотя бы одно из представленных требований не выполнено, такую кровь переливать нельзя.

ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ

Предварительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием).

а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО

На белую поверхность наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку. Реакция проводится при температуре 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя.

б) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору

После того как установлена совместимость крови донора и реципиента по системе АВО, необходимо установить совместимость в отношении резус-фактора. Проба на совместимость по резус-фактору может быть проведена в одном из двух вариантов:

■ проба с использованием 33% полиглюкина,

■ проба с использованием 10% желатина.

В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином.

Проба с использованием 33% полиглюкина

Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.

Проба с использованием 10% желатина

На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.

Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную баню при температуреС на 10 минут. После этого в пробирку добавляют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза и оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание недопустимо.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.

У некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. В этих случаях проводится индивидуальный подбор крови донора.

Индивидуальный подбор донорской крови необходим следующим группам реципиентов:

1. Изоиммунизированным предшествующими гемотрансфузиями или беременностями.

2. Перенесшим гемотрансфузионное осложнение.

3. Нуждающимся в массивной гемотрансфузии.

4. При невозможности подобрать совместимую кровь обычными пробами на совместимость.

Существует большое количество второстепенных групповых систем, которые могут стать причиной развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость — биологическая проба.

Вначале струйно переливаютмл крови, после чего трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д.) вводят вновьмл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.

Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки являтся признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.

При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак — боли в поясничной области.

При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и гемотрансфузию не проводят.

При отсутствии признаков биологической несовместимости начинают капельное переливание крови. Перед трансфузией флакон с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре в течениемин, а в экстренных ситуациях его подогревают до 37°С в водяной бане. Переливание проводят с помощью одноразовой системы для переливания крови с фильтром обычно со скоростьюкапель в минуту.

В течение гемотрансфузии продолжается наблюдение за состоянием больного. После переливания контейнер с остатками трансфузионной среды (около 15 мл) и сыворотка реципиента хранятся в течение 2-х суток в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотран-сфузионных осложнений в случае их развития.

После окончания трансфузии врач записывает в историю болезни про-токол переливания крови:

■ показания к трансфузии,

■ паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус-принадлежность, номер флакона, дата заготовки крови,

■ группа крови и Rh-фактор реципиента и донора,

■ результаты проб на индивидуальную совместимость крови доно¬ра и реципиента по системе АВО и Rh-фактору,

■ результат биологической пробы,

■ наличие реакций и осложнений,

■ дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Реципиент после переливания крови соблюдает в течение 2-х часов постельный режим и наблюдается лечащим и дежурным врачом в течение суток. Особенно тщательное наблюдение проводится в течение первых трех часов после гемотрансфузии. Оценивается наличие жалоб, изменение общего состояния, каждый час измеряется температура тела, частота пульса и артериальное давление. Необходимо макроскопически оценить первую порцию мочи после переливания крови, обращают внимание на сохранение мочеотделения и окраску мочи.

На следующий день обязательно выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи.

ТРАНСФУЗИИ ПЛАЗМЫ

В лечебной практике используются для трансфузий главным образом два вида плазмы — нативная (выделенная из дозы консервированной крови или полученная методом плазмафереза) и чаще свежезамороженная (СЗП).

Для профилактики осложнений в подобных случаях необходим подбор со­вместимой плазмы по специфическим антителам, в том числе антитромбоци- тарным. Перед переливанием следует произвести пробу на совместимость плаз­мы по антигенам системы АВО: каплю эритроцитов реципиента смешивают на плоскости с двумя каплями плазмы донорской; пробу проводят в течение 5 мин: при отсутствии агглютинации — плазма совместима, ее наличие свиде­тельствует о несовместимости и необходимости использования другой плазмы после специального подбора.

СЗП содержит в своем составе: весь комплекс лабильных и стабильных компонентов свертывающей системы, фибринолиза и системы комплемента; белки различной активности, поддерживающие онкотическое давление и мо­дулирующие иммунитет; жиры, углеводы и солевой состав.

Белки плазмы обладают высокой иммуногенностью, что может привести к сенсибилизации больных, особенно после частых трансфузиий и в больших объемах. В этой связи во время или вскоре после трансфузии могут иметь место анафилактические реакции, особенно тяжело протекающие у реципиен­тов с дефицитом иммуноглобулина А.

Сложившаяся сегодня ситуация с использованием СЗП в медицинской практике, в том числе и в педиатрической, такова, что показания к перелива­нию СЗП неуклонно расширяются без достаточных к тому оснований. Этому способствует отсутствие унифицированных рекомендаций к трансфузиям и недостатки в наличии специфических концентратов свертывающих факторов, которые могли бы заменить СЗП. Несмотря на несколько проведенных за ру­бежом согласительных совещаний, посвященных использованию СЗП, необо­снованное расширение границ клинического назначения СЗП продолжается (Соп1гега§ М., 1992). Так, в Великобритании за последние 15 лет число единиц перелитой СЗП увеличилось более чем в 10 раз, во многих случаях без доста­точных показаний. Аналогичная картина наблюдается и в других странах (Майт Уеёа,1993). В США в 1990 г. было использовано для трансфузий 1,8 млн. доз плазмы (Эеуте Р. е1 а1., 1993). Увеличение объемов применения плазмы в значительной степени обусловлено и ошибочными концепциями относитель­но гемостатической эффективности только СЗП, и недостаточностью знаний тех ситуаций, при которых ее использование действительно показано, и тех, где оно не оправдано.

Лечебное применение трансфузий плазмы при коагулопатиях должно осу­ществляться по строгим показаниям в зависимости от того, применяется ли нативная плазма или свежезамороженная, что обусловлено наличием в ней лабильных или стабильных факторов свертывания.

Именно поэтому при коагулопатиях с дефицитом факторов V (проакцеле- рин) и VIII (антигемофильный) гемостатический эффект может быть достиг­нут применением достаточных доз трансфузий свежезамороженной плазмы, криопреципитата или очищенного препарата — фактора VIII. При коагулопа­тиях, обусловленных недостатком некоторых других факторов свертывания, аналогичный лечебный эффект может быть достигнут в большинстве случаев трансфузиями нативной плазмы, в том числе и хранившейся, а также выделен­ной из консервированной крови длительных сроков хранения или полученной в процессе выделения КТ.

Если принять во внимание, что дефицит фактора V встречается редко, то главные показания к трансфузиям свежезамороженной плазмы — это гемофи­лия А и В, болезнь Виллебранда, ДВС-синдром, фибриногенемии. Однако и при этих коагулопатиях следует по возможности использовать преимущест­венно криопреципитат или очищенный фактор VIII. Наряду с этим, продол­жают нарастать требования на свежезамороженную плазму, которая широко используется и при гиповолемическом шоке, и при кровопотере, и при белко­вой недостаточности, несмотря на опасность переноса с ней вирусных инфек­ций (цитомегаловирус, гепатит, ВИЧ и др.), и более безопасное использова­ние кровезаменителей или специфических препаратов плазмы (альбумин, про­теин, гамма-глобулин и др.). Поэтому применение трансфузий СЗП может быть ограничено, для чего необходима разработка критериев лабораторного тестирования при той или иной патологии.

Универсальных, общепринятых, убедительно доказанных прямых показаний к использованию СЗП в лечебной практике немного, по существу они ограни­чиваются лечением кровоточивости и подготовкой к операции больных с пато­логией свертывания — при необходимости замещения комплекса дефицита фак­торов свертывания крови, при условии отсутствия специфических активных препаратов свертывания, а также в случаях необходимости экстренной гемоста- тической терапии при отсутствии возможности исследования коагулограммы.

Рекомендации Британского Комитета по стандартизации и решения ряда со­гласительных конференций по использованию СЗП, потвержденные многими авторами, позволили Кгепке1 О. (1990) сформулировать обоснованные, условные и неподтвержденные показания к применению СЗП в педиатрической практи­ке, которые, с нашей точки зрения, вполне приемлемы и для взрослых больных:

I. Обоснованные показания:

— документированный (лабораторно) изолированный дефицит факторов свер­тывания крови (II, V, VII, IX, X, XI и XIII) или ингибиторов (антитромбин III, протеины С и 8, С1-эстераза) при отсутствии специфического препарата;

— срочная остановка действия орального антикоагулянта (при его передо­зировке);

— дефицит витамина К;

— острый синдром ДВС;

— тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП);

— сепсис (включая сепсис новорожденных);

— совместно с эритроцитной массой («модифицированная кровь») у больных после операций на открытом сердце с экстракорпоральным кровообращением.

II. Условные показания (только при наличии кровотечения и подтверж­денной лабораторией коагулопатии):

— тяжелое поражение печени;

— сердечно-легочная хирургия с экстракорпоральным кровообращением (до­казанная коагулопатия потребления).

III. Неподтвержденные показания:

— все ситуации, где можно применить альтернативные методы лечения;

— питательная поддержка и состояния, связанные с потерей белка;

— лечение иммунодефицитных состояний.

В связи с важностью проблемы трансфузий СЗП и множества нерешенных вопросов мы представляем новые данные, опубликованные в 1996 г. амери­канским клиницистом Кш12 8., в виде руководства и рекомендаций для транс­фузий СЗП и других препаратов крови:

— СЗП не показана в качестве средства профилактики осложнений при массивной трансфузии и сердечно-легочной перфузии, для нейтрализации ге­парина, для увеличения ОЦК и для целей питания;

— СЗП не может корригировать коагуляционные нарушения, связанные с тяжелыми заболеваниями печени. Одна доза СЗП для лечения взрослого боль­ного является гомеопатической и несоответствующей;

— трансфузия СЗП поддерживает коагуляционные тесты в нормальных гра­ницах у больных с дефицитами факторов XI, VII, V, протеина С, протеина 8, антитромбина III (АТ-Ш);

— для немедленного купирования варфаринового эффекта до нормализа­ции протромбинового времени (может потребоваться 3 или более дозы СЗП);

— для лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры рекомен­дуется плазмообмен с замещением СЗП;

— СЗП не показана для профилактических трансфузий больным без кли­нических проявлений активного кровотечения, у которых имеется небольшое увеличение протромбинового времени (на 3 сек выше верхней границы нор­мы) при проведении замещения, удаления грудных дренажей и других «откры­тых» хирургических процедурах;

— СЗП, вероятно, не показана для профилактических трансфузий у боль­ных с увеличением протромбинового времени — ПВ (до 3 сек и выше верхней границы нормы) перед биопсией печени (нет корреляции между аномальным ПВ и появлением кровотечений после биопсии печени);

— эффективность СЗП у больных с активным кровотечением и тяжелым заболеванием печени неопределенна; если использовать, то необходимы, ви­димо, большие объемы СЗП, превышающие 5 доз. Оптимальный конечный показатель — ПВ в пределах 3 сек выше верхнего предела нормы. Нормализа­ция ПВ почти определенно невозможна, и любое улучшение ПВ становится обратимым в течение нескольких часов;

— роль трансфузии СЗП у больных с заболеваниями печени, подвергаемых операции на печени, в послеоперационном периоде неопределенна. СЗП не должна назначаться профилактически без лабораторных исследований. В основном после операции больной не должен получать СЗП, если ПВ не более чем на 3 сек выше верхней границы нормы или пока не возникнет активного кровотечения;

— единственно одобренным показанием для применения концентратов АТ- 111 является наследственный дефицит АТ-Ш;

— замещение АТ-Ш может быть полезным при тяжелом ДВС, сочетаю­щемся с низким уровнем АТ-Ш, но контролированных исследований, кото­рые доказывали бы его эффективность, нет;

— замещение АТ-Ш, очевидно, полезно при коагулопатии, ассоциируемой с лечением Ь-аспарагиназой.

Приведенные нами два списка показаний и рекомендаций к трансфузиям СЗП, опубликованные с 5-летним интервалом, свидетельствуют о всей слож­ности проблемы и нерешенности ее многих вопросов, требующих дальнейших исследований и на их основе — накопления клинического опыта.

Следует подчеркнуть, что в связи с возможностью передачи инфекций и вирусов трансфузии СЗП у детей требуют особой осторожности.

При наличии дефицита факторов свертывания крови[4] трансфузии свежеза­мороженной плазмы рекомендуется применять при наличии кровотечения, когда отсутствует возможность применить концентраты свертывающих факторов. Обычно используются концентрат протромбинового комплекса (факторы II, IX и X) или криопреципитат, фактор VIII, фибриноген, фибронектин. СЗП эффективна при значительных кровотечениях у больных с изолированным наследственным де­фицитом факторов II, V, VII, IX, X, XI или XIII. Дефицит фактора XII редко требует заместительной терапии из-за опасности тромбоза (Ка1поЛ, 5ако,1979).

Дефицит фактора Виллебранда преимущественно должен корригироваться не СЗП, а применением десмопрессина-ацетата и концентрата VIII фактора или криопреципитата (СоШгегав М. е1 а1., 1992).

По требованиям и стандартам американских патологов (1994) трасфузии СЗП не считаются необходимыми, если:

1) протромбиновое время (ПВ) превышено не более чем в 1,5 раза (> 18 сек) среднего нормального показателя;

2) активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) превыше­но не более чем в 1,5 раза верхней границы нормы (> 50—60 сек);

3) выявляется менее 25% активности фактора свертывания.

Для лечения большинства заболеваний рекомендуется стандартная доза СЗП — 15 мл/кг. В тех случаях, когда трансфузии СЗП сочетаются с трансфу­зиями концентратов тромбоцитов (КТ), следует принимать в расчет, что с каж­дыми 5—6 дозами КТ больной получает объем плазмы, эквивалентный 1 дозе СЗП ($1еЫт§ Ь., ЬиЬап 14., 1994). В тех случаях, когда после первой трансфу­зии протромбиновое время больше 18 сек или активированное тромбопласти­новое время больше 60 сек, может потребоваться дополнительная трансфузия с постоянным клиническим контролем динамики кровотечения.

Использование СЗП для быстрого купирования действия орального анти­коагулянта при его передозировке показано только тогда, когда имеется тяже­лое кровотечение и нет в наличии концентрата протромбинового комплекса или концентрата фактора VIII.

Дефицит витамина К чаще встречается у новорожденных при нарушении абсорбции витамина К[5].

При наличии кровотечения принципы терапии аналогичны описанным выше.

Острый синдром ДВС может наблюдаться при тяжелой травме, сепсисе. Спектр клинических проявлений широк — от бессимптомных нарушений свер­тывания крови до тяжелых массивных кровотечений и тромботических прояв­лений. Лечение должно быть направлено на основную причину ДВС, и лишь после устранения последней возможна заместительная терапия (при наличии кровотечения). Начальная терапия состоит в этих случаях в назначении СЗП,

криопреципитата и концентрата тромбоцитов (при глубокой тромбоцитопе­нии), дальнейшая терапия определяется данными лабораторного исследова­ния и клиническими проявлениями.

При хроническом ДВС и при отсутствии геморрагий оснований для замес­тительной терапии СЗП нет.

СЗП может применяться в сочетании с плазмообменом при лечении тром­ботической тромбоцитопенической пурпуры и сходных синдромов. СЗП ис­пользуется также как источник дефицитных антикоагулянтов — антитромбина

III, протеинов С или 8, С1-эстеразы (при отсутствии специфических концент­ратов этих факторов).

Сепсис у взрослых, детей и новорожденных также относится к обоснован­ным показаниям для применения СЗП, которая позволяет не только компенси­ровать дефицит свертывающих факторов, но и служит источником комплемен­та, фибронектина и ингибиторов протеаз, дефицит которых может иметь место.

Особого внимания при лечении геморрагических осложнений, в том числе у педиатрических больных, заслуживает тот факт, что объем плазмы, необхо­димый для нормализации свертываемости крови (протромбинового и парци­ального тромбопластинового времени), может вызывать переполнение крово­тока, если при этом кровь не теряется в результате активного кровотечения. В связи с этим в детских госпиталях США была принята тактика комбинирова­ния или чередования трансфузий одной дозы СЗП с одной дозой (или более) криопреципитата. При выраженной печеночной недостаточности, когда уро­вень факторов свертывания крови составляет 10—15% нормы, или при ДВС применяют интенсивный плазмообмен с быстрым замещением 1,5—2 объемов плазмы. Замещающая жидкость состоит из СЗП, криопреципитата, 25% рас­твора альбумина и стерильной воды. Последняя добавляется из-за высокого содержания натрия в СЗП.

В последние годы в этих госпиталях внедрили новый подход к трансфузи- онному обеспечению детей младшего возраста и новорожденных при экстра­корпоральном кровообращении: плазма замораживается в стерильных 50-мл конических трубках и готовится сухой криопреципитат. Этот материал может храниться при 4°С до 14 дней и во время операции накладывается на место кровотечения («хирургический клей») и/или анастомоза, что обеспечивает луч­ший локальный гемостаз.

Рутинное использование трансфузий СЗП при сердечно-легочной перфу­зии ставит больного перед ненужным дополнительным риском при неясном лечебном эффекте. Сейчас все большее распространение при этих операциях получают фармакологические средства коррекции нехирургических геморра­гий (Соп1гега§ М., 1992).

Условными считаются следующие показания к переливаниям СЗП — мас­сивные гемотрансфузии, нарушения факторов свертывания при быстром об­менном замещении крови больного. Важным фактором предупреждения коа- гулопатии, связанной с массивной трансфузией, является раннее адекватное купирование шока. Разведение («диллюция») факторов свертывания консер­вированной кровью — нечастая причина кровотечений при массивных гемо­трансфузиях, последние чаще обусловлены потреблением тромбоцитов или

развитием ДВС после замещения 11/2 — 2 объемов у больных с гипотонией, сепсисом или заболеванием печени. Поэтому заместительная терапия при мас­сивных трансфузиях должна проводиться под контролем лабораторных тестов, а при появлении кровоточивости как следствие тромбоцитопении, начинать ее следует с трансфузий тромбоцитов. Если снижается уровень фибриногена о$1ау1а). СНшса1 апс! 1есНшса1 а5рес1х оГ р1а$та ехсНап^е Шегару т сЫМгеп \ИЙ1 НШ/Т’ЖН // ТгашГш. 8с1. — 1990. — 11. № 3/4. — Р..

Биологическая проба

Эта проба проводится при переливании как цельной крови, так и её компонентов (эр. массы, плазмы,). Подключив систему к вене струйно переливаютмл крови; затем систему перекрывают, (но не полностью, чтобы не затромбировалась иглакапель/мин.) и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии жалоб и клинических проявлений (учащение пульса, дыхания, гиперемия лица, боли за грудиной, поясничной области, чувство страха) ему повторно вводитсямл крови струйно и в течение 3-х минут ведётся наблюдение.

Данная процедура проводится 3 раза. Затем кровь переливается капельнокапель/мин.

Для проведения биологической пробы на совместимость у детей кровь переливают в следующих дозах: детям до 2-х лет – по 2 мл, до 5 лет – по 5 мл, до 10 лет – 15 мл в/в струйно 3-х кратно.

Грубой ошибкой является введение указанных доз не струйно, а капельно, ибо при капельном введении можно перелить значительно больше компонентов несовместимой крови без выраженной реакции, с последующим развитием гемотрансфузионного шока.

Когда больной находится под наркозом, биологическую пробу можно проводить следующим образом: после переливания первых 100 мл крови в сухую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы, а также учащенный пульс, падение артериального давления, указывает на гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь совместима.

После проведения всех проб продолжают гемотрансфузию, во время которой и по ее окончании необходимо следить за состоянием больного. Измеряется уровень артериального давления, частота пульса, следят за мочеотделением. Появление озноба, болей в пояснице, резкое ухудшение состояния больного могут указывать на реакцию или осложнение. В этой ситуации надо немедленно прекратить гемотрансфузию.

После окончания гемотрансфузии троекратно, с интервалом в 1 час, измеряется температура тела. На следующий день проводят исследование крови и мочи.

После гемотрансфузии медицинская сестра оставляет в контейнере (бутылке) 8-10 мл крови и хранит контейнер (бутылку) в холодильнике в течение 2-х суток.

После переливания крови, эритроцитарной массы пациент должен соблюдать постельный режим в течение 2-х часов 3-х кратного (через час) ему измеряют t° тела и АД, которые фиксируются в истории болезни. Контролируется мочеотделение и цвет мочи. На следующий день после переливания проводится анализ крови и мочи.

Каждое переливание должно быть зарегистрировано в истории болезни, в которой обычно ставится штамп или вклеивается специальный вкладыш и заполняются его графы, или все сведения записываются вручную (показания к переливанию крови, дата переливания; группа крови резус-принадлежность донора и больного, дата заготовки крови, № этикетки, донор, количество пробы на совместимость, метод переливания, реакция на переливание и фамилия врача, переливающего кровь).

Ошибки при определении группы крови:

1. Нарушение порядка нанесения стандартных сывороток, что может привести к неправильной трактовке полученных результатов.

2. Использование одной и той же пипетки для нанесения сывороток на планшет или смешивание капли сыворотки и крови одной палочки.

3. Снижение активности сывороток вследствие нарушения режима хранения (средняя температура хранения +4 — +6°С), истечение срока годности, низкая активность (титр ниже 1:32), инфицированность, загнивание сывороток.

4. Нарушение пропорции — сыворотка — кровь -10:1.

5. Исключение из методики определения групп крови физиологического раствора или стандартной сыворотки АВ (IV) группы.

6. Преждевременный или наоборот поздний учёт результатов определения групп крови.

7. Принятие за агглютинацию скучивания эритроцитов по краю подсыхающей капли.

8. Неспецифическая агглютинация.

9. Низкие агглютинационные свойства антигенов крови детей и отсутствие агглютининов в течение первого года жизни.

Все осложнения при переливании крови чаще всего наступают в результате нарушения инструкции по переливянию крови и ее компонентов.

Особенности переливания плазмы и показания к процедуре

Плазма представляет собой жидкую составную часть крови, богатую биологически активными компонентами: белками, липидами, гормонами, ферментами. Свежезамороженная плазматическая жидкость считается лучшим продуктом в виду того, что в ней сохраняется наибольшее число полезных компонентов. Тогда как жидкая нативная, сухая лиофилизированная и антигемофильная плазма несколько теряет присущие этому компоненту лечебные характеристики, поэтому они менее востребованы.

Плазма крови: для чего переливают?

Переливание любого вида плазмы крови позволяет восстановить нормальный объем циркулирующей в организме крови, равновесие между гидростатическим и коллоидно-онкотическим давлением.

Положительный эффект от такого-рода процедуры становится возможным по той причине, что молекулярная масса плазматических белков и молекулярная масса крови реципиента различны. В виду этого проницаемость стенок сосудов низкая, и питательные вещества не усваиваются, они на протяжении долгого времени находятся в кровяном русле.

Если у человека острое кровотечение, внутривенное плазменное переливание реализуется в дозе от 0,5 л и до 2 л. В данном случае все зависит от артериального давления больного и сложности протекания его заболевания. В особо тяжелых ситуациях рекомендуется совмещать вливание плазмы и эритроцитной массы.

Плазму вливают струйно или капельно, в зависимости от показаний. Если нарушена микроциркуляция, к плазме добавляют реополиглюкин или другие препараты этой группы.

Переливание плазмы крови: показания

Фармакологический справочник РЛС диктует следующие показания к переливанию свежезамороженной плазмы крови:

  • Острый ДВС синдром, который одновременно осложняет протекание шока разного происхождения; синдром массивных трансфузий;
  • Сильное кровотечение, которое предполагает потерю более чем трети общего объема крови. При этом возможно дальнейшее осложнение в виде того же синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
  • Патологические изменения печени и почек (условные показания);
  • Передозировка антикоагулянтов, к примеру, дикумарина;
  • При процедуре плазмафереза терапевтического характера, вызванного синдромом Мошковица, острыми отравлениями, сепсисом;
  • Тромбоцитопеническая пурпура;
  • Операции на открытом сердце с подключением аппарат искусственного кровообращения;
  • Коагулопатии, возникающие из-за низкой концентрации физиологических антикоагулянтов и прочее.

Мы рассмотрели наиболее распространенные показания для переливания свежезамороженной плазмы. Не рекомендовано выполнять подобную процедуру для восполнения всего объема циркулирующей крови. В данном случае применяются другие методики. Не назначают переливание плазмы больным, страдающим застойной формой СН.

Свежезамороженная кровяная плазма

Свежезамороженная плазма считается одной из базовых составных крови, она создается путем быстрого замораживания после отделения форменных ее элементов. Сохраняют такое вещество в специальных пластиковых контейнерах.

Главные недостатки использования данного биоматериала:

  • риск передачи инфекционного заболевания;
  • риск возникновения аллергических реакций;
  • конфликт биоматериала донора и реципиента (перед переливанием обязательна биологическая проба на совместимость).

Свежезамороженная плазма изготавливается двумя методами:

Плазма замораживается при температуре -20 градусов. Использовать ее разрешается в течение года. Только на это время обеспечивается сохранность лабильных факторов системы гемостаза. После истечения срока годности плазма утилизируется как биологические отходы.

Непосредственно перед самим вливанием плазмы кровь оттаивают при температурных показателях в + 38 градусов. При этом выпадают хлопья фибрина. Это не страшно, поскольку они не помешают нормальному току крови через пластификаторы с фильтрами. Тогда как крупные сгустки и мутность плазмы свидетельствуют о некачественном продукте. И для врачей это противопоказание для ее дальнейшего использования, хотя при сдаче крови и пробе лаборанты могли не выявить дефектов.

Белки плазмы иммуногенны. Это означает, что при частых и объемных переливаниях у рецепиента может сформироваться сенсибилизация. Это способно привести к анафилактическому шоку при очередной процедуре. Данное обстоятельство приводит к тому, что врачи стараются переливать плазму по строгим показаниям. При лечении коагулопатий предпочтительнее использовать криопрециптат (белковый препарат, содержащий факторы свертывания крови. которых не хватает человеку).

При использовании биоматериала важно соблюдать строгие правила: нельзя использовать один и тот же контейнер плазмы для переливания нескольким реципиентам. Не допускается повторно замораживать плазму крови!

Переливание плазмы крови: последствия

Практика показывает, что чаще всего осложнений и проблем после переливание плазмы крови не предполагается. Если рассматривать исследования, то это меньше одного процента из ста. Однако побочные эффекты могут стать причиной существенных сбоев в работе всего организма и даже летального исхода. В виду того, что гемотрансфузия плазмозаменителем (плазмой) не дает стопроцентной безопасности, от пациентов изначально берут согласие на такую процедуру, обязательно доводя до их ведома все положительные стороны, эффективность и возможные альтернативы переливания.

  • Системой, позволяющей максимально быстро выявить и лечить побочные эффекты, которые угрожают жизни человека, должна быть снабжена любая клиника, где выполняется переливание плазмы. Современные федеральные инструкции и руководства регламентируют постоянно сообщать о таких случаях, как это происходит с несчастными случаями и врачебными ошибками.

Острые неблагоприятные эффекты

К иммунологическим острым неблагоприятным эффектам относятся следующие:

  • Фебрильная реакция на трансфузию. При этом лихорадка встречается чаще всего. Если такая реакция сопровождает несовместимость крови донора и реципиента (гемолиз), то переливание требуется немедленно прекратить. Если это негемолитическая реакция, то она не опасно для жизни человека. Такая реакция часто сопровождается головной болью, зудом и другими проявлениями аллергии. Лечится назначением ацетаминофена.
  • Уртикарная сыпь дает о себе знать сразу же после переливания плазмы. Это весьма распространенное явление, механизм которого тесно взаимосвязан с высвобождением гистамина. Чаще всего врачи в таком случае выписывают рецепт на применение лекарственного средства «бенадрил». И как только сыпь исчезнет, можно говорить о том, что реакция закончилась.
  • Буквально через два-три часа после переливания плазмы крови может резко проявиться респираторный дистресс-синдром, понижение гемоглобина и гипотония. Это свидетельствует о развитии острого повреждения легких. В данном случае требуется быстрое вмешательство врачей для организации респираторной поддержки с вентиляцией механического характера. Но переживать слишком не надо, исследования показали, что летальный исход от такого эффекта наступает меньше чем у десяти процентов реципиентов. Главное – вовремя сориентироваться лечебному персоналу.
  • Острый гемолиз возникает по причине несоответствия идентификации плазмы крови реципиента, другими словами, в виду ошибки персонала. Вся сложность данного эффекта заключается в том, что клинические показания могут остаться не выраженными, сопровождаясь исключительно анемией (отсроченный гемолиз). Тогда как осложнения наступают в случае сопутствующих отягощающих факторов: почечной недостаточности в острой форме, шока, артериальной гипотонии, плохой свертываемости крови.

В данном случае врачи обязательно воспользуются активной гидратацией и назначением вазоактивных лекарственных средств.

  • Анафилаксия чаще всего дает о себе знать в первую минуту проведения переливания крови. Клиническая картина: респираторный дистресс, шок, артериальная гипотония, отечность. Это очень опасное явление, требующее экстренного вмешательства специалистов. Здесь нужно сделать все, чтобы поддержать дыхательную функцию человека, в том числе ввести адреналин, поэтому все препараты обязательно находятся под рукой.

К осложнениям неиммунологического характера относят:

  • Перегрузку объемом (гиперволемию). При неверном расчете объема переливаемой плазмы повышается нагрузка на сердце. Объем внутрисосудистой жидкости излишне увеличивается. Лечится приемом мочегонных средств..

Симптоматика гиперволемии: сильная одышка, гипертензия и даже тахикардия. Чаще всего она проявляется по истечению шести часов после проведения переливания плазмы крови.

К химическим эффектам относят: интоксикацию цитратом, гипотермию, гиперкалиемию, коагулопатию и прочее.

Что представляет собой техника переливания плазмы крови?

Показания к переливанию плазмы крови и всех ее физиологических компонентов определяет исключительно лечащий врач на базе ранее проведенных лабораторных, физикальных и инструментальных исследований. Важно понимать, что стандартной и налаженной схемы лечения и диагностики заболеваний в данном случае нет. У каждого человека последствия и само переливание протекает индивидуально, в зависимости от реакции организма на происходящее. В любом случае, это значительная нагрузка на него.

Часто задаваемые вопросы, касающиеся разнообразных методик гемотрансфузии, можно отыскать в методических рекомендациях.

Что собой представляет непрямое и прямое переливание крови?

Непрямое переливание крови применяется чаще всего. Оно реализуется прямо в вену посредством одноразового флакона с фильтром. При этом технология заполнения одноразовой системы обязательно описывается в инструкции завода-изготовителя. В лечебной практике применяются и другие пути введения плазмы: не только в вену, но и внутриартериально, внутриаортально и внутрикостно. Все зависит от того, какого результата требуется достичь, и есть ли вообще возможность обеспечить переливание плазмы.

Прямое переливание кровяной массы не предполагает ее стабилизацию и консервацию. В данном случае процедура производится непосредственно от донора реципиенту. При этом возможно исключительно переливание цельной крови. Вводить кровь можно только внутривенно, других вариантов не предполагается.

Но прямое переливание крови проводится без использования фильтров. Это означает, что для больного возникает большой риск получить еще и тромб, который образовался во время процедуры. Следовательно, может развиться тромбоэмболия.

Именно поэтому прямое переливание крови проводится исключительно в экстренных случаях. И медицинский персонал к такого вида процедуре обращается крайне редко. Лучше в такой ситуации прибегнуть к переливанию свежезаготовленной «теплой» крови. Это уменьшает риск подцепить тяжелое заболевание, а эффект будет даже лучше.

Плазма крови

Кровь состоит из плазмы и форменных элементов.

Плазма — это жидкая часть крови, содержащая биологически активные вещества (белки, липиды, углеводы, ферменты). У здорового человека объем плазмы составляет примерно 4% массы тела (40-45 мл/кг).

Как отмечалось ранее, плазма является естественным коллоидным объемозамещающим раствором (кровезаменителем).

  • поддержание нормального объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее жидкого состояния;
  • определение коллоидно-онкотического давления и его баланса с гидростатическим давлением;
  • поддержание в состоянии равновесия системы свертывания крови и фибринолиза;
  • транспортировка питательных веществ.

В клинической практике используются следующие виды плазмы:

  • свежезамороженная плазма;
  • нативная;
  • криопреципитат;
  • препараты плазмы:
    • альбумин;
    • гамма-глобулины;
    • факторы свертывания крови;
    • физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок C и S);
    • компоненты фибринолитической системы.

Свежезамороженная плазма (СЗП) получается методом плазмофереза или центрифугирования цельной крови не позже 1 часа с момента взятия донорской крови и немедленного его замораживания в низкотемпературном холодильнике за 1 час до температуры -30°C. В этом случае плазма может храниться до 1 года при температуре -20°C.

Перед переливанием СЗП оттаивается в воде при температуре 37..38°C, после чего она может храниться не более 1 часа.

Повторное замораживание плазмы недопустимо!

СЗП должна соответствовать следующим качественным критериям:

  • белок — не менее 60 г/л;
  • гемоглобин — менее 0,05 г/л;
  • уровень калия — менее 5 ммоль/л;
  • уровень трансаминаз — норма;
  • анализ на маркеры сифилиса, гепатита B, C, ВИЧ — отрицательный.

Особенности переливания плазмы:

  • СЗП должна совпадать с группой крови реципиента по системе ABO;
  • резус-совместимость не обязательна (в плазме отсутствуют клеточные элементы), если объем переливаемой плазмы не превышает 1 л, в противном случае резус-совместимость обязательна;
  • в экстренных случаях допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови;
  • запрещается переливание плазмы из одного контейнера нескольким пациентам;
  • при переливании плазмы должна проводиться биологическая проба.

Показания для переливания свежезамороженной плазмы

  • ДВС-синдром, который осложняет течение разных видов шока;
  • острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
  • геморрагии при болезнях печени, сопровождающиеся удлинением протромбинового и/или парциального тромбинового времени;
  • передозировка антикоагулянтов непрямого действия;
  • при выполнении терапевтического плазмофереза у больных пурпурой, тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
  • коагулопатии, обусловленные дефицитом факторов свертывания крови II, V, VII, IX, X, XI.

Свежезамороженная плазма не применяется:

  • для восполнения ОЦК;
  • для частичной трансфузии;
  • для нутритивной поддержки;
  • для лечения иммунодефицитного состояния.

Переливание плазмы пробы

8. Переливание корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы

8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной

8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной

8.5. Переливание криопреципитата

Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы составляет около 4% общей массы тела (мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно-онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови.

В лечебной практике используются плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.

8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течениечасов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры — 30°С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.

Если из плазмы в процессе фракционирования удалить криопреципитат, то оставшаяся часть плазмы является супернатантной фракцией плазмы (криосупернатант), имеющей свои показания к применению.

После отделения из плазмы воды концентрация в ней общего белка, плазменных факторов свертывания, в частности, IX, существенно возрастает — такая плазма называется "плазма нативная концентрированная".

Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.

Желательно, чтобы плазма свежезамороженная соответствовала следующим стандартным критериям качества: количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы. Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ — отрицательны.

После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.

Объем плазмы свежезамороженной, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить мл, аппаратного плазмафереза — не более 600 мл.

8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной

Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:

— острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.

— острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

— болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

— передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);

— при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;

— коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной

Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний — струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом — струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.

При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.

Объем переливаемой плазма свежезамороженная зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств мл) плазмы.

При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых — более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее0 мл.

При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной — не менее 600 мл.

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, черезчасов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (мл/кг).

Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.

Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор — один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.

8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной

Наиболее тяжелым риском при переливании плазмы свежезамороженной, является возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций. Именно поэтому сегодня уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течениемесяцев, обработка детергентом и др.).

Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них — анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом IgA у реципиента. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.

8.5. Переливание криопреципитата

В последнее время криопреципитат, являющийся лекарственным средством, получаемым из донорской крови, рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, сколько как исходное сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII.

Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50% во время операций и до 30% в послеоперационном периоде. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл плазмы свежезамороженной. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать, как минимум, 100 ЕД фактора VIII.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:

Масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл).

Объем крови (мл) х (1,0 — гематокрит) = объем плазмы (мл)

Объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII — имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (ед)

Необходимое количество фактора VIII (ед):100 ед = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.

Время полужизни перелитого фактора VIII в циркуляции реципиента составляетчасов, поэтому, как правило, необходимы повторные переливания криопреципитата для поддержания терапевтического уровня.

В целом, количество переливаемого криопреципитата зависит от тяжести гемофилии А и выраженности кровотечения. Гемофилия расценивается как тяжелая при уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести — при уровне в пределах 1 — 5%, легкая — при уровне%.

Терапевтический эффект переливаний криопреципитата зависит от степени распределения фактора между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами. В среднем, четвертая часть перелитого фактора VIII, содержащегося в криопреципитате, переходит во внесосудистое пространство в процессе терапии.

Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения, клинического ответа пациента. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течениедней.

Если в силу каких-либо обстоятельств нет возможности определить уровень фактора VIII у реципиента, то опосредованно можно судить об адекватности терапии по активированному частичному тромбопластиновому времени. Если оно в пределах нормы (с), то фактор VIII обычно выше 10%.

Еще одно показание к назначению криопреципитата — это гипофибриногенемия, которая крайне редко наблюдается изолированно, чаще являясь признаком острого ДВС. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Однако большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию, чреватую тромботическими осложнениями и повышенной седиментацией эритроцитов.

Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0. Объем каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими нарушениями, что особенно важно учитывать у детей, имеющих меньший объем крови, чем взрослые. Анафилаксия, аллергические реакции на плазменные белки, волемическая перегрузка могут наблюдаться при переливании криопреципитата. Трансфузиолог должен постоянно помнить о риске их развития и при их появлении проводить соответствующую терапию (прекратить переливание, назначить преднизолон, антигистаминные средства, адреналин).

admin
admin

×